La enfermedad celíaca (EC) se define como
una intolerancia permanente al gluten, que da lugar a una lesión de la mucosa
del intestino delgado proximal en individuos genéticamente
predispuestos (1). El gluten se encuentra en distintas proporciones en
trigo, avena, cebada y centeno. La exposición al gluten dispara una respuesta
inflamatoria en la mucosa del intestino delgado, que provoca una interferencia
en la absorción de los nutrientes, lo que conduce a una deficiencia nutricional.
La prevalencia en niños entre 2.5 y 15 años según la NASPGHN (Sociedad
NorteAmericana de Gastroenterología Pediátrica, Hepatología y Nutrición) llega
hasta 13 de cada 1000 niños (2).
Los riesgos son mayores
para aquellos con un familiar afectado, variando entre un 4 y un 15 % para
familiares de primer grado. La enfermedad muestra una fuerte asociación con el
HLA clase II. La presencia de los alelos HLA DQ2 y/o DQ8, esta asociada
con susceptibilidad a enfermedad celiaca y mejora la capacidad de identificar a
los pacientes con riesgo de enfermedad celíaca. Casi el 100% (95-98 %)
de los pacientes con enfermedad celíaca tienen HLA DQ2 o DQ8 (> 80% son DQ2;
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ser importante en 3 situaciones:20>
- Cuando los resultados serológicos y biopsia son indeterminados
- Cuando los pacientes se adhieren a una dieta libre de gluten antes de las pruebas de diagnóstico y se niegan a someterse a una provocación con gluten
- Como test predictivo (exclusión) en familiares de los pacientes afectados
Estos alelos HLA están presentes en la población
general, pero a frecuencias mucho menores que en los pacientes con enfermedad
celíaca. Sin embargo, dado que hasta el 40% de la población en general también
posee estos alelos, la tipificación de HLA no se puede utilizar como test de
screening. La presencia de los alelos HLA-DQ2/DQ8 es una condición
necesaria, pero no suficiente. Esta característica determina que
existan individuos con los alelos de susceptibilidad que nunca desarrollen la
enfermedad. Este grupo está conformado por el 20-30 % de la población general de
Europa y EE. UU. Estos valores indican la participación de otros factores, ya
sean inmunológicos o ambientales en la presentación de la EC.
Determinaciones disponibles:Los Acs disponibles para la detección de la patología son:
Acs anti Gliadina (AGA) IgA e
IgG: Tienen una sensibilidad superior al 80% y una especificidad
cercana al 90% dependiendo de la edad del paciente estudiado (es mayor en los
pacientes pediátricos, especialmente menores de 3 años, y menor para los
adultos). Los AGA IgG también poseen una elevada sensibilidad, pero su
especificidad es menor. Los AGA IgA pueden ser positivos en otras enfermedades
gastrointestinales, sobre todo en pacientes ancianos. Se resuelven por
ELISA.
Acs a Gliadina deaminada (ADGP):
Existen epitopes específicos en la molécula de Gliadina que cuando son
deaminados por la transglutaminasa tisular, aumentan la sensibilidad y
especificidad, llegando a valores comparables a los de Acs anti
Transglutaminasa tisular (ATGt) en pacientes no tratados. Algunos estudios
sugieren que estos Acs permiten identificar a aquellos pacientes con Acs a
Endomisio (EMA) y ATGt negativos. (6).Se dosan por ELISA.
Acs a Endomisio (EMA) están
dirigidos contra la sustancia interfibrilar del músculo liso (Endomisio). Se
detectan por Inmunofluorescia Indirecta (IFI) sobre la porción distal del hígado
de mono. Son preferentemente de clase IgA y se relacionan con el daño de la
mucosa intestinal (7). Su sensibilidad y especificidad
son superiores al 90%, siendo la especificidad discretamente inferior en niños
que adultos. Son menos sensibles que los AGA en niños menores de 2 años y
adolescentes, y similares o superiores a los AGA en el resto de las edades.
Acs a transglutaminasa tisular (ATGt) IgA
e IgG: La transglutaminasa tisular (TGt) es una enzima de expresión
ubicua que se libera tras un daño tisular. Es el antígeno más importante hacia
el que van dirigidos los EMA. Se ha demostrado que la TGt deamina a la Gliadina
creando un sustrato que se une al HLA DQ2 para ser presentado a los linfocitos T
específicos y producir la respuesta inmune patogénica (8).
Presentan una sensibilidad y especificidad > 90%, pero no siempre hay
concordancia entre los ATGt dosados por ELISA y los EMA evaluados por IFI. Ante
el tratamiento se negativiza antes que EMA. Es el test de mayor
especificidad.
Se sugiere mantener una dieta normal previa a su testeo. Si ya hubiese suprimido el Gluten, debería reintroducirse el mismo por unas semanas previas al testeo. Sus niveles correlacionan con la severidad de la enteropatía. Cuando los pacientes siguen rigurosamente la dieta, sus niveles descienden entre los 6 y los 12 meses.
Siempre solicitar un dosaje de IgA, para descartar que el paciente no padezca un déficit de esta. Se recomienda comenzar por ATGt, y en caso de dar negativos o dudosos con una sospecha clínica de la enfermedad, realizar ADGP y EMA de clase IgA (salvo en casos con déficit de IgA, en los que debería solicitarse en IgG).
Determinaciones disponibles:Se sugiere mantener una dieta normal previa a su testeo. Si ya hubiese suprimido el Gluten, debería reintroducirse el mismo por unas semanas previas al testeo. Sus niveles correlacionan con la severidad de la enteropatía. Cuando los pacientes siguen rigurosamente la dieta, sus niveles descienden entre los 6 y los 12 meses.
Siempre solicitar un dosaje de IgA, para descartar que el paciente no padezca un déficit de esta. Se recomienda comenzar por ATGt, y en caso de dar negativos o dudosos con una sospecha clínica de la enfermedad, realizar ADGP y EMA de clase IgA (salvo en casos con déficit de IgA, en los que debería solicitarse en IgG).
Para conocer las condiciones del paciente, de almacenamiento y de envío de la muestra y otros datos sobre las prácticas consulte al manual de prestaciones.
Bibliografía
1- Marsh MN. Gluten, major histocompatibility complex, and the small intestine. A molecular and immunobiologic approach to the spectrum of gluten sensibility (Celiac sprue). Gastroenterology 1992; 102: 330-354.
2- Celiac Disease Guideline Committee of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition: Guideline for the Diagnosis and Treatment of Celiac Disease in Children: Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pedriatr Gastroenterol Nutr 2005 Jan 2005; 40 (1): 1 – 19.
3- Galván Cabrera JA. Aspectos genéticos de la enfermedad celíaca. Rev Cub Aliment Nutr 2010; 20 (2 Supl 1): S43 – S46.
4- Cassinotti A, Birindelli S, Clerici M, Trabattoni D, Lazzaroni M, Ardizzone S, et al. HLA and autoimmune digestive disease: A clinically oriented review for Gastroenterologists. Am J Gastroenterol. 2009;104:195-217.
5- National Institutes of Health: NIH Consensus Development Conference on Celiac Disease. National Institutes of Health Consensus Development Conference. June 28 – 30, 2004. Available from www. Nih.gov
6- Dahle C, Hagman A, Ignatova S, Ström M. Antibodies against deamidated gliadin peptides identify adult coelic disease patients negative for antibodies against endomysium and tissue transglutaminase. Aliment Pharmacol Ther 2010; 32: 254 – 260.
7- Chorzelski TP, Beutner AE, Sulej J. IgA antiendomysium antibody: a new immunological marker of dermatitis herpetiformis and celiac disease. Br J Dermatol, 1984; 111: 395 – 402.
8- Dietrich W, Ehnis T, Baur M, Donner P, Volta U, Riecken EO, Shuppan D. Identification of tissue transglutaminase as the autoantigen of coeliac disease. Nat Med 1997; 3: 797 – 801.
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